Jangan Kaget! Ini 5 Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Jakarta: Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan memberikan perlindungan kesehatan bagi jutaan masyarakat Indonesia. Melalui program ini, peserta dapat memperoleh berbagai layanan medis, termasuk tindakan operasi, tanpa harus mengeluarkan biaya besar selama memenuhi syarat dan prosedur yang berlaku.

Meski demikian, tidak semua jenis operasi dapat dibiayai oleh BPJS Kesehatan. Beberapa tindakan medis tertentu berada di luar cakupan manfaat JKN karena alasan medis, administratif, maupun kebijakan program.

Memahami jenis operasi yang tidak ditanggung BPJS menjadi penting agar peserta dapat mempersiapkan biaya secara mandiri dan menghindari kendala saat membutuhkan layanan kesehatan.
 

Mengapa tidak semua operasi ditanggung BPJS?

Melansir laman Bank Sinarmas, pada prinsipnya, BPJS Kesehatan hanya menanggung tindakan medis yang memiliki indikasi medis jelas, direkomendasikan dokter, dan diperlukan untuk mengatasi gangguan kesehatan.

Sebaliknya, tindakan yang bersifat kosmetik, tidak mendesak secara medis, dilakukan atas permintaan pribadi, atau tidak sesuai prosedur pelayanan JKN umumnya tidak masuk dalam cakupan pembiayaan.
 

Berikut lima jenis operasi yang umumnya tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
 

1. Operasi estetika atau bedah kosmetik

Operasi yang bertujuan memperbaiki penampilan fisik umumnya tidak masuk dalam manfaat BPJS Kesehatan.

Beberapa contohnya meliputi:

• Operasi hidung (rhinoplasty) untuk tujuan kecantikan.
• Operasi kelopak mata.
• Sedot lemak (liposuction).
• Operasi pembesaran atau pengecilan payudara untuk alasan estetika.

Namun, terdapat pengecualian apabila operasi plastik dilakukan karena alasan medis, seperti rekonstruksi pascakecelakaan, luka bakar, atau cacat bawaan yang mengganggu fungsi tubuh.
 

2. Operasi tanpa indikasi medis

BPJS hanya menanggung tindakan operasi yang direkomendasikan dokter berdasarkan kebutuhan medis pasien. Apabila operasi dilakukan tanpa indikasi medis yang jelas atau hanya berdasarkan keinginan pribadi, maka biaya tindakan tersebut tidak akan ditanggung.

Contohnya:

• Operasi caesar tanpa alasan medis.
• Tindakan elektif yang tidak diperlukan secara medis.
• Prosedur yang dilakukan hanya untuk kenyamanan pasien.

Karena itu, peserta disarankan mengikuti rekomendasi dokter dan prosedur pelayanan yang berlaku.
 

3. Operasi akibat cedera dari aktivitas berisiko tinggi

Dalam kondisi tertentu, operasi yang diperlukan akibat cedera dari aktivitas berisiko tinggi dapat tidak dijamin BPJS Kesehatan.

Beberapa contohnya antara lain:

• Cedera akibat balap liar.
• Kecelakaan saat melakukan aktivitas berbahaya tanpa standar keselamatan.
• Cedera akibat percobaan bunuh diri atau tindakan melukai diri sendiri.

Setiap kasus akan melalui proses verifikasi dan penilaian sesuai ketentuan yang berlaku.


Ilustrasi kantor pusat BPJS Kesehatan. Foto: Metrotvnews.com/Richard Alkhalik.
 

4. Operasi di rumah sakit non-mitra BPJS

BPJS Kesehatan hanya menanggung biaya operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama dengan program JKN. Apabila peserta memilih layanan di:

• Rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan BPJS.
• Dokter praktik yang bukan mitra BPJS.
• Fasilitas kesehatan di luar jalur rujukan.

Maka biaya operasi umumnya harus ditanggung sendiri, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
 

5. Operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS

Selain aspek medis, peserta juga wajib memenuhi ketentuan administratif agar biaya operasi dapat dijamin BPJS. Beberapa kesalahan yang sering menyebabkan klaim ditolak antara lain:

• Tidak melalui Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
• Tidak memiliki surat rujukan yang sah.
• Status kepesertaan tidak aktif.
• Menunggak iuran BPJS Kesehatan.

Oleh sebab itu, pastikan seluruh persyaratan administratif telah dipenuhi sebelum menjalani tindakan medis.
   

Tips agar operasi ditanggung BPJS Kesehatan

Untuk memastikan layanan operasi dapat dijamin BPJS Kesehatan, peserta dapat melakukan beberapa langkah berikut:

1. Pastikan kepesertaan aktif dan tidak memiliki tunggakan iuran.
2. Datang terlebih dahulu ke FKTP seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga.
3. Mengikuti sistem rujukan berjenjang sesuai ketentuan.
4. Memastikan tindakan operasi dilakukan berdasarkan indikasi medis dari dokter.
5. Memilih rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Dengan mengikuti prosedur yang berlaku, peserta dapat memanfaatkan manfaat JKN secara optimal dan memperoleh layanan kesehatan yang dibutuhkan tanpa beban biaya yang besar.

BPJS Kesehatan memberikan perlindungan yang luas bagi peserta, termasuk untuk berbagai tindakan operasi. Namun, terdapat sejumlah jenis operasi yang tidak ditanggung, terutama yang bersifat kosmetik, tanpa indikasi medis, dilakukan di luar prosedur, atau dilaksanakan di fasilitas kesehatan non-mitra.

Memahami ketentuan ini dapat membantu peserta merencanakan kebutuhan biaya kesehatan dengan lebih baik serta menghindari penolakan klaim saat membutuhkan layanan medis.