BPJS Kesehatan Minta RS dengan Pending Klaim di Atas 20% Berbenah

Jakarta: BPJS Kesehatan meminta rumah sakit dengan tingkat pending klaim di atas 20 persen segera berbenah dan berkoordinasi untuk memperbaiki administrasi pengajuan klaim pelayanan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito mengatakan, pending klaim secara nasional hanya mencapai empat persen. Menurut dia, klaim yang tertunda bukan disebabkan ketidakmampuan BPJS Kesehatan membayar, melainkan ketidaksesuaian berkas yang diajukan rumah sakit.

"Jadi kalau Bapak-Ibu sekalian mendengar isu di medsos pending klaim kok tinggi BPJS bagaimana, itu sebetulnya kita punya duit untuk membayar. Sehingga pending klaim itu adalah persoalan berkas Bapak-Ibu sekalian dengan cabang harus sesuai," kata Prihati dalam acara Pertemuan Perluasan Akses Kerja Sama FKRTL di Jakarta, Rabu, 28 Oktober 2026.

Dia menekankan, rumah sakit perlu memastikan kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim agar persoalan administrasi tidak terus berulang pada periode berikutnya. Rumah sakit yang mencatat angka pending klaim tinggi juga diminta melakukan konsolidasi dengan kantor cabang BPJS Kesehatan.

Prihati mencontohkan RSUD Dr. Soetomo dan RSUP Cipto Mangunkusumo yang memiliki tingkat pending klaim sekitar dua persen. RSUD Dr. Soetomo juga memperoleh peringkat pertama dalam ajang Seva Paramahita Award 2026.
 

Selain persoalan administrasi, Prihati mengingatkan direktur rumah sakit untuk memperkuat pengawasan terhadap pelayanan medis. Diagnosis dan tindakan yang diberikan kepada pasien harus sesuai dengan indikasi serta pedoman klinis (clinical pathway) yang berlaku.

BPJS Kesehatan juga mendorong pendekatan pembayaran berbasis nilai (value-based) dalam pelayanan kesehatan. Pendekatan tersebut menitikberatkan pada hasil pelayanan dan kesembuhan pasien dengan mempertimbangkan efisiensi biaya.

Prihati mengatakan, BPJS Kesehatan membayarkan Rp191 triliun untuk pelayanan kesehatan sepanjang 2025. Dari jumlah tersebut, sebanyak 87,1 persen dialokasikan untuk rumah sakit.

"Kemudian yang ingin saya sampaikan lagi adalah bahwa dari anggaran yang terkumpul di BPJS ini di tahun 2025 saja ya, Rp191 triliun untuk membayar ke pelayanan itu lebih banyak ke rumah sakit 87,1 persen. Dan kita akan geser untuk meningkatkan promotif preventif menggeser anggaran ini ke FKTP," kata dia.

Ke depan, BPJS Kesehatan berencana meningkatkan alokasi untuk pelayanan promotif dan preventif di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP). Sementara itu, pelayanan promotif dan preventif di rumah sakit juga diharapkan mengedepankan pendekatan berbasis nilai, termasuk dalam menentukan urgensi tindakan medis berdasarkan indikasi yang sesuai.


(Ilustrasi rumah sakit. Foto: Freepik)
 

Pujo menilai, pencegahan kecurangan merupakan tanggung jawab seluruh pihak. Ia berharap fasilitas kesehatan dapat mengutamakan mutu pelayanan, keselamatan, kemudahan, dan kepuasan peserta JKN.

"Pencegahan kecurangan adalah tanggung jawab kita bersama. Harapan kami, fasilitas kesehatan dapat mengutamakan mutu pelayanan, keselamatan, kemudahan, dan kepuasan peserta. Mari kita hadirkan layanan kesehatan yang berkualitas bagi peserta JKN, dengan tetap mengedepankan integritas, transparansi, dan sesuai kebutuhan medis," ujar Pujo.

Selain itu, ia berharap perluasan kerja sama dengan fasilitas kesehatan dapat semakin memudahkan peserta JKN dalam mengakses layanan kesehatan rujukan. Dengan bertambahnya fasilitas kesehatan mitra, peserta diharapkan memiliki akses yang lebih luas untuk memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan medis.

"Harapan kami, perluasan kerja sama ini bisa semakin memudahkan peserta JKN yang perlu mengakses layanan kesehatan rujukan," ujar dia. (Selsha Septifanie Gunawan)