Mulai 1 Januari 2026, Peserta Asuransi Wajib Tanggung 10% Total Klaim

Jakarta: Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Salah satu poin yang diatur adalah penerapan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis asuransi.

Dikutip Kamis, 5 Juni 2025, produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim.

Adapun batas maksimum biaya yang ditanggung pemegang polis sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan per pengajuan klaim dan Rp3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim. Berlaku bagi semua produk asuransi Kesehatan skema ganti rugi (indemnity) dan pelayanan kesehatan terkelola (managed care).

"Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku sejak 1 Januari 2026," tulis SE yang ditandatangani oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono.

Perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi.
 

Baca juga:  LPS: Tabungan Masyarakat Menyusut, Buat Pendidikan dan Bayar Cicilan Utang

(Ilustrasi OJK. MI/Ramdani)

Alasan penerbitan SE OJK

OJK beralasan penerbitan SE diperlukan untuk mengatur lebih lanjut mengenai kriteria perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, serta penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai.

Perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi memiliki kewenangan untuk meninjau dan menetapkan premi dan kontribusi kembali (repricing) pada saat perpanjangan polis asuransi berdasarkan riwayat klaim pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan/atau tingkat inflasi di bidang kesehatan.

Selain itu, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat meninjau dan menetapkan Premi dan Kontribusi di luar periode sepanjang mendapatkan persetujuan dari pemegang polis, tertanggung, atau peserta.